医院高钾血症临床治疗 [复制链接]

“三板斧”：①稳定心肌，缓解钾离子对心肌的*性；②促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；③促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

1.稳定心肌：

对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。

使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5min，如10~20min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地*的心肌*性，注意应用洋地*类药物者慎用。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

2.促进钾离子进入细胞内：

①葡萄糖+胰岛素：静脉滴注胰岛素+葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。使用方法：10%葡萄糖液ml+10IU普通胰岛素静脉滴注，持续1h以上；如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后10～20min起效，高峰为30～60min，维持4～6h，可降低血钾0.6～1.0mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。

②碳酸氢钠：如果患者合并代谢性酸中*，可静脉注射碳酸氢钠，通过H+?Na+交换，促进钾离子进入细胞内。使用方法：5%碳酸氢钠～ml静脉滴注，5～10min内起效，持续约2h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。

③β-肾上腺素能受体激动剂：可使钾离子转移至细胞内。使用方法：10～20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30～60min内降低血钾浓度0.5～1.5mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。通常30min内起效，持续2h左右。

注意：以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。

3.促进钾离子排出体外：

①利尿剂：对严重慢性肾脏病患者作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。

②阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。

③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。

④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是尿*症且已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）使用更多。