常见症状
热型及临床意义：
1稽留热：指体温恒定维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶肺、斑疹伤寒、伤寒高热期。
2弛张热：又称败血症热，体温常在39℃以上，搏动幅度大，24h内搏动范围超过2℃，但都在正常体温以上。常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。
3间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，如此高热和无热交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。
4波状热：体温逐渐上升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后有逐渐升高。常见于布氏杆菌病5回归热：霍奇金病6不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：
鉴别点肾源性心源性
开始部位从眼睑、颜面开始从足部开始
发展快慢发展迅速发展较缓慢
水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小
伴随病症伴有其他肾病征，如伴有心功能不全病征，如
高血压、蛋白尿、血尿等心脏增大、心杂音、肝大
痰的性质和痰量：
粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶肺初期浆液性：肺水肿
脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染血性：呼吸道粘膜受损，损害毛细血管，血液渗入肺泡
正常人很少有痰，急性呼吸道炎症痰少量，痰增多多见于支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜漏。痰量多时静置可出现分层：上层为泡沫；中层为浆液或浆液脓性；下层为坏死物质
脓臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎
*色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染
痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染
粉红色泡沫痰：肺水肿
痰量数百或数千：肺泡癌
咳血和呕血的鉴别：
咯血呕血
病因肺结核、支气管扩张消化性溃疡、肝硬化
肺癌、肺炎、肺脓肿急性胃粘膜病变
心脏病胆道出血、胃癌
出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐
出血方式咯出呕出、可为喷射状
咯出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时鲜红
血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液
酸碱反应碱性酸性
黑便无、咽下血量较多时可有有、可为柏油样
出血后痰的性质常有痰数日无痰
胸痛伴随症状及临床表现：
1伴有咳嗽、咳痰和发热：见于气管、支气管和肺部疾病
2伴呼吸困难：病变累及范围大，如大叶肺、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞
3伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌
4伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于心梗、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞
5伴吞吐困难：食管疾病、支气管肺癌
某些药物引起的呼吸困难：
吗啡、巴比妥类等中枢抑制药和有机磷杀虫药中*时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中*②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）
呕血病因：
一、消化系统疾病
1食管疾病反流性食管炎、食管癌等2胃及十二指肠疾病消化道溃疡胃癌等
3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
二、上消化道临近器官或组织疾病
胆囊癌胆管癌胰腺炎胰腺癌
三、全身疾病
1血液疾病白血病血友病2感染性疾病流行性出血热
3结缔组织病系统性红斑狼疮4其他尿*症肺源性心脏病
失血性周围循环衰竭：
10%以下：无明显临床症状10%~20%：头晕、无力。多无血压和脉搏的变化
20%以上：有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性出血症状
30%以上：神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的症状
腹痛临床表现：
1腹痛部位：腹部疼痛一般病变就在疼痛部位
2腹痛性质和程度：突发性中上腹剧烈刀割样疼痛、灼烧样痛，多为胃十二指溃疡穿孔。胆石症泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧烈。
3诱发因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。
4发作时间：周期性节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜易位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作在月经间期。
5与体位的关系：胰腺癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。
腹痛伴随症状：
1腹痛伴发热、寒战：炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿
3腹痛伴休克：同时有贫血者，可能为腹腔脏器破裂。无贫血者则见于胃肠穿孔、急性坏死性胰腺炎。腹外有心肌梗死、肺炎等2腹痛伴*疸：肝、胆、胰病变，或者急性溶血性贫血
4腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变。呕吐提示胃肠道梗阻伴反酸、暖气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。5腹痛伴血尿：可为泌尿系统疾病
三种绞痛鉴别：
疼痛类别疼痛的部位其他特点
肠绞痛脐周、下腹伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强
胆绞痛位于右上腹、伴*疸、发热、肝可触及或
放射右背右肩Murphy征阳性
肾绞痛位于腰部并向下放射伴有尿频、尿急、小便含
至腹股沟、外生殖器蛋白、红细胞等
及大腿内侧
*疸：由于血清中胆红素升高至使皮肤、粘膜、巩膜发*的症状和体征。
正常胆红素为1.7~17.1umol/L。胆红素在17.1~34.2umol/L临床不易察觉，称为隐形*疸。超过34.2umol/L时出现临床可见*疸。
结合胆红素：为非结合胆红素被运送到肝细胞内，在葡萄糖醛酸转移酶的催化下与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，又称为结合胆红素。
非结合胆红素：为红细胞降解为血红蛋白，在组织蛋白酶作用下形成血红素，再催化酶作用下变为胆绿素，再经还原酶还原成胆红素。
溶血性*疸临床表现：一般*疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要是原发证的表现。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严
重者可有急性肾功能衰竭。
肝细胞性*疸：皮肤、粘膜浅*至深*色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退。
胆汁淤积性*疸：皮肤呈暗*色，完全阻塞颜色更深，甚至呈*绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。
三种*疸的实验室鉴别：
项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性
TB增加增加增加
CB正常增加明显增加
CB/TB15%~20%30%~40%60%
镜下血尿：尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿。
红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎
镜下红细胞形态单一，与外周血相似，为均一型血尿，提示血尿来源于身后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。
血尿伴随症状：
①伴绞痛：肾或输尿管结石②伴尿流中断：膀胱和尿道结石③伴尿流细和尿困难：前列腺炎、前列腺癌
④伴尿频、尿急、尿痛：膀胱炎和尿道炎，同时伴腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎。
⑤伴水肿、高血压、蛋白尿：肾小球肾炎⑥伴肾肿块：肿瘤、肾积水、肾囊肿
无尿少尿多尿定义：正常人24h尿量为ml~ml。如24h尿量少于ml或每小时尿量少于17ml称为少尿；24h尿量少于ml，12h完全无尿称为无尿。24h尿量超过ml称为多尿
少尿无尿的基本病因：
1肾前性:1有效血容量减少2心脏排血功能下降3肾血管病变
2肾性:1肾小球病变2肾小管病变
3肾后性:1各种原因引起的尿路梗阻2尿路的外压
体格检查
扁桃体肿大分度（选、填、大）：
Ⅰ度肿大：肿大不超过咽腭弓。Ⅱ度肿大：肿大超过咽腭弓。Ⅲ度肿大：达到或超过咽后壁中线。
甲状腺肿大分度及常见疾病：
Ⅰ度肿大：看不出肿大但能触及肿大者。Ⅱ度肿大：能看到又能触及肿大，但在胸锁乳突肌以内者。Ⅲ度肿大：超过胸锁乳突肌外缘者。
常见疾病：
1甲状腺功能亢进：质地柔软，触诊有震颤，有“嗡鸣”样血管杂音
2单纯性甲状腺肿：肿大突出，可为弥漫性或结节性3甲状腺癌：触诊有包块，有结节感，不规则、质硬
4慢性淋巴性甲状腺炎：呈结节性肿大5甲状旁腺肿瘤：
三凹征（名解）：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
呼吸节律（大题、名解）
1潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。
2、间停呼吸：又称比奥（Biots）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
3、抑制性呼吸：为胸部发生剧烈疼痛所致的呼吸相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。
4、叹气样呼吸：表现在一段正常呼吸节律中插入一次深而大的呼吸，并常伴有叹气样。
震颤（名解）：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，又称猫喘。系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
*心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间
*听诊内容：1心率2心律3心音4心音的改变及其临床意义5额外心音6心脏杂音
杂音强度分级：（选择）
级别响度听诊特点震颤
1很轻很弱，易被忽略无
2轻度能被听到无
3中度明显杂音无
4中度明显杂音有
5响亮杂音很响明显
6响亮杂音很响，听诊器少离开胸壁也能闻及明显
*AustinFlint：主要见于中、重度主动脉关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint
*GrahamSteell:多由肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称GrahamSteell
水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。交替脉：系节律规整而强弱交替的脉搏，必要时嘱患者在呼气时屏住呼吸，以排除呼吸变化所影响的可能性。
奇脉：是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。
周围血管征：脉压增大，除可触及水冲脉外，还有以下体征：
1枪击音：股动脉听诊，闻及与心跳一致短促如射枪的声音
2Duroziez双重杂音：股动脉听诊，闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。
3毛细血管搏动征：*二尖瓣狭窄的体征：
1视诊：两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发干，由于右心室增大心尖搏动可向左移。若为儿童心尖部可有隆起。2触诊：心尖常有舒张期震颤，患者左侧卧位时明显。右心室肥大时胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。3叩诊：轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界常无异常。中度以上狭窄造成肺动脉段，左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。4听诊：①局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位更明显。②心尖区S1亢进。③部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音。④由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同时关闭，所致P2亢进和分裂。⑤如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张早期GrahamSteell杂音，于吸气末增强。⑥右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间有收缩期吹风样杂音，于吸气末增强。⑦晚期患者可出现房颤，心音强弱不等，心律绝对不齐，有脉搏短促。
主动脉关闭不全的体征：1视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可由随心搏出现的点头运动。2触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动3叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界似靴型。4听诊：主动脉瓣第二听诊区可问及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传到，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和低调递减型舒张中晚期隆隆样杂音（AustinFlint杂音）系主动脉关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。
腹部分区及重要脏器：（选择）
九分法：两侧肋弓下缘连线及两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘致腹中线连线的中点为两条垂直线。
右季肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝区、右肾上腺、右肾。
右腰部：升结肠、空肠、右肾
右髂部：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。
上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜
脐部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜
耻骨上部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫
左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾
左腰部：降结肠、空肠、回肠、左肾
左髂部：乙状结肠、淋巴结、女性左卵巢和输卵管、男性左精索
*腹部触诊：
1腹壁紧张度：增加、减弱2压痛及反跳痛：3脏器触诊：①肝触诊②脾触诊③胆囊触诊
4腹部肿块：异常肿块：①部位②大小③形态④质地⑤压痛⑥搏动⑦移动度5液波震颤6震水音
腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛称为腹膜刺激征，又称腹膜炎三联征
板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁强直硬如木板，称板状腹。
脾肿大的测量方法：
第Ⅰ线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离。轻度脾肿大只做第Ⅰ线测量。
第Ⅱ线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。
第Ⅲ线测量：脾右缘与正中线的距离。超过正中线为“+”，未超过正中线为“-”
脾肿大记录：分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大，超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线则为高度肿大，即为巨脾。脾高度肿大应加第Ⅱ、Ⅲ线，并作图标表示。
Murphy：以拇指腹勾压于胆囊点处，当患者缓慢深吸气时，因剧烈疼痛而致吸气终止称为Murphy征阳性。
移动性浊音叩诊流程：检查时先让患者仰卧，自腹中部脐水平开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法叩诊右侧。
肠鸣音：1活跃：肠鸣音达10次/min以上，音调不特别高亢。见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道出血
2亢进：次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠梗阻
3减弱：肠鸣音减弱，数分钟才能听到一次。见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力底下。
4消失：持续3~5min未听到肠鸣音，用手指轻叩或骚弹腹部仍未听到肠鸣音。见于急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。
动眼、滑车、展神经的损伤：
1动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失。
2展神经受损：眼球向外运动障碍3动眼或视神经受损：瞳孔反射异常
肌力分级：
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作
2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能抗阻力动作，但不完全。5正常肌力
痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减小，也称折刀现象。为锥体束损害。
铅管样强直：伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的。为锥体外损害。不自主运动：
1震颤：①静止性震颤静止时明显，运动时减弱，睡眠时消失。见于震颤麻痹②意向性震颤休息时消失，运动时发生。见于小脑疾患
2舞蹈样运动：为面部肌肉及肢体快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动。见于儿童期脑风湿病变
3手足徐动：为手指或脚趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作。见于脑性瘫痪等
共济运动：
1指鼻实验：2跟-膝-胫实验3快速轮替动作4闭目难立征
深反射中枢：
1肱二头肌反射：颈髓5~6节2肱三头肌反射：颈髓6~7节3桡骨膜反射：颈髓5~6节
4膝反射：腰髓2~4节5跟腱反射：底髓1~2节
病理反射：
1Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后之前至小趾近根部并转向内侧，阳性反应为母趾背伸，余趾呈扇形展开。
2Oppenheim征：检查者用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力向下滑压阳性表现同Babinski征
3Gordon征：检查时以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
脑膜刺激征：1颈强直：患者仰卧位，检查者以一手托患者枕部，另一只手至胸前做屈颈运动，如抵抗力增强，即为颈强直。2Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲呈直角，检查者将小腿抬高伸膝。正常可伸达°以上。3Brudzinski征：患者仰卧位，检查者以一手托患者枕部，另一只手至
胸前做屈颈运动，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣
奔马律：系一种额外心音，发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心律增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声。Cullen征：脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象。见于宫外孕破裂或急性坏死性胰腺炎。
Horner综合症：为一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗。
中会医学
