在上一期的推送中我们介绍了一种在女性中很常见的疾病——复发性单纯性膀胱炎，也可能造成女性的慢性盆腔痛，膀胱炎的典型临床表现包括尿痛、尿频、尿急和耻骨上疼痛，也经常出现血尿。若患者存在典型的体征和症状，则可临床诊断膀胱炎。对于有非典型泌尿系症状的女性，若尿液分析和/或培养显示存在脓尿和细菌尿，则可支持诊断。那么，对于诊断单纯性膀胱炎的患者，通常是如何治疗的呢？
1、经验性抗菌方案选择急性单纯性膀胱炎的抗菌方案选择取决于感染多重耐药的革兰阴性菌的风险。通常认为，若患者在之前3个月内存在以下某种情况，则有较高的多重耐药的革兰阴性菌感染风险：尿液中分离出多重耐药的革兰阴性菌（即，3种或3种以上类别抗菌药物中各有至少1种药物不敏感；这包括产超广谱β-内酰胺酶菌株）；医疗机构住院史（如，医院、疗养院、长期危重症护理机构）；使用了氟喹诺酮类、TMP-SMX或广谱β-内酰胺类药物（如，第三代或更高级的头孢菌素类）。2、耐药风险低对于没有多重耐药的革兰阴性菌感染危险因素的患者，通常选择一种一线抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林）。对于因某些原因而不能应用这些选择的患者（因为过敏或不耐受，或者过去3个月内查出尿液中存在这些药物的耐药菌），会选择替代方案。[（1）一线抗菌药物选择]急性单纯性膀胱炎经验性治疗的优选药物是呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素以及匹美西林，因为这些药物在有效性和不良反应（包括选择出耐药微生物的风险）之间有良好的平衡。在一线抗菌药物中，没有哪种药物在有效性或不良反应的平衡方面具有明显优势，但有2个例外情况，即TMP-SMX更可能出现耐药和匹美西林（以及可能还有磷霉素）疗效稍差；根据耐药率不同，一个地区的最佳抗菌药物可能与另一个地区不同。因此，应根据患者的情况（过敏、耐受性、预期依从性）、当地社区耐药率、可用性、成本，以及患者和临床医生所愿意承担的失败风险而个体化选择药物。如果患者在之前3个月内使用过其中的一种抗菌药物，则应另选一种抗菌药物治疗。若基于患者情况和既往尿液分离株，所有这些药物都是合适的选择，则建议使用呋喃妥因或TMP-SMX而非磷霉素或匹美西林。磷霉素对许多多重耐药的分离株仍有活性，但过度使用可能导致耐药率增加，因此，仅将其用于疑似多重耐药的感染或者其他一线药物不能使用时。匹美西林疗效稍差，但在欧洲较常用，因为其选择出耐药菌的风险低。
对于急性单纯性膀胱炎成年女性，无论年龄大小，这些抗菌药物的选择和建议的治疗持续时间都是一样的。一篇关于若干研究的系统评价在年龄≥65岁的社区居民中评估了膀胱炎的治疗，结论是理想的方案与推荐用于较年轻成人的方案一样，且较短期抗菌疗程（3-6日）与较长期疗程（7-14日）的结局相似。然而，鉴于这些研究排除了存在泌尿道异常、免疫功能低下状态或糖尿病控制不良的女性，对于存在这些共存疾病的女性，最好采用较长疗程（如7日）治疗。若不能明确诊断是膀胱炎还是早期肾盂肾炎，则按照急性复杂性尿路感染（包括肾盂肾炎）来治疗患者。这种情况下尤其应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林，因为它们不能达到足够的肾组织药物水平。[（2）替代的抗菌药物选择]如果因任何因素（如，过敏或担心耐药）导致上述一线抗菌药物无法应用，可选择口服β-内酰胺类药物（除了匹美西林），若不能使用β-内酰胺类药物，则氟喹诺酮类也是合理的选择。多项随机试验表明，氟喹诺酮类药物治疗急性膀胱炎非常有效，并且氟喹诺酮类药物比β-内酰胺类药物更有效。然而，耐药率的增加削弱了氟喹诺酮类的实用性。此外，鉴于对氟喹诺酮类药物不良反应的担忧，治疗急性膀胱炎的风险-获益平衡支持仅在不能使用其他药物（包括β-内酰胺类药物）时才采用氟喹诺酮类药物。若条件允许，氟喹诺酮类药物应仅用于比急性单纯性膀胱炎更严重的感染。如果使用氟喹诺酮类，应告知患者可能会出现不常见但可能严重的肌肉骨骼和神经系统不良反应。
[（3）]若患者因某些原因不能使用任何一线药物、β-内酰胺类药物和氟喹诺酮类药物，则进行尿培养和药敏试验，并根据检查结果选择抗菌药物。对于急性单纯性膀胱炎，在无共存疾病女性中开展的研究表明，推迟抗菌治疗直到获得尿培养和药敏结果是一种安全的策略。对于存在轻度至中度症状的女性，等待结果期间可使用镇痛药对症治疗。若对推迟抗菌药物治疗存有担忧（如，因为显著的膀胱症状），则在等待培养结果期间，可以使用一种最初因担心可能耐药而避免使用的药物（如，一线药物、β-内酰胺类药物或氟喹诺酮类药物）进行经验性治疗。或者，如担忧存在更严重感染危险因素（如，基础系统病况或免疫功能低下状态）的患者口服药物可能治疗失败，则可通过初始静脉给药治疗患者。
3、耐药高风险对于有多重耐药的革兰阴性菌感染危险因素的患者，首先要进行尿培养和药敏试验。对于经验性治疗，口服选择包括呋喃妥因一水化物/粗晶、磷霉素，或者可使用匹美西林时也可选择该药，除非患者在过去3个月内被证实有分离株对这些药物耐药。若基于患者情况（过敏、不耐受、药物相互作用）和既往尿液分离株结果，所有这些药物都可选择，建议使用呋喃妥因。赞成仅在以下情况下使用磷霉素：确证多重耐药的革兰阴性感染，或者不能选择呋喃妥因且匹美西林不如磷霉素有效时。据研究报道，呋喃妥因、磷霉素和匹美西林对部分多重耐药的微生物仍有临床活性，其中包括产超广谱β-内酰胺酶分离株。例如，一项病例对照研究纳入了例存在产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌性尿路感染的患者，未检测到对磷霉素耐药，且该药临床治愈率很高（93%）。如果出于耐药性或其他顾虑而无法使用任何这些药物，推迟抗菌药物治疗，直到能根据培养和药敏结果选择治疗方案。4、导向性抗菌方案选择急性单纯性膀胱炎女性患者经常在没有培养和药敏试验结果的情况下接受经验性治疗。若开展了这类检查（如，因为耐药或重度感染风险），则检查结果可用于指导治疗方案的选择或调整。只要分离株的药敏结果支持，抗菌方案的选择顺序大致遵循经验性抗菌方案的选择顺序；呋喃妥因、TMP-SMX、磷霉素和匹美西林（若可用）是首选药物，其次是β-内酰胺类药物，然后是氟喹诺酮类药物。若肠球菌或B组链球菌是培养过程中生长的唯一分离株并且被确定为膀胱炎的病原体，那么只要分离株对阿莫西林敏感，则阿莫西林常常是首选药物。5、其他干预措施[（1）对症治疗]急性单纯性膀胱炎的症状应在使用抗菌治疗48小时内有所缓解。事实上，在开始抗菌治疗后数小时内，尿痛通常会减轻。在此期间，对于一些存在重度尿痛的患者，按需使用泌尿系镇痛药可能有助于缓解不适。2日疗程通常足以等到抗菌药物治疗使患者症状缓解，同时也能最大程度削弱炎症反应。
[（2）存在泌尿系统异常的患者]在许多情况下，有基础功能性或解剖性泌尿道异常（如，留置导尿管、尿道支架、神经源性膀胱、肾结石）的患者会在发生尿路感染时出现全身性症状（如，发热或自主神经反射异常），因此这些患者需要按照复杂性尿路感染来处理。如果急性单纯性膀胱炎患者经抗菌药物治疗后症状缓解，则可以不需要随访性尿培养。若患者在48-72小时的经验性抗菌治疗后症状仍持续存在或治疗后几周内症状复发，则应针对可能导致这些症状的其他潜在病况和可能降低临床疗效的因素开展进一步评估。这包括尿培养和使用另一种抗菌药物进行经验性治疗。随后的治疗应根据致病菌分离株药敏谱来调整。若使用了恰当的抗菌药物但症状仍持续存在，则可进行泌尿系统评估和放射影像学检查（通常采用CT），以评估是否存在会干扰抗菌药物治疗效果的解剖学异常。综上急性单纯性膀胱炎的抗菌方案选择取决于感染多重耐药的革兰阴性菌的风险，对于没有多重耐药的革兰阴性菌感染危险因素的患者，通常选择一种一线抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林），对于有多重耐药的革兰阴性菌感染危险因素的患者，首先要进行尿培养和药敏试验，并根据检验结果选择有针对性的抗菌药物。
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