膀胱癌在泌尿外科的发病率很高，很多膀胱癌患者在术后医师都要叮嘱按期来门诊进行膀胱灌药，那么，为什么要定期膀胱灌药，什么样的患者需要进行膀胱灌注治疗？如何选择膀胱灌注药物？灌药后的注意事项有哪些？本文试图从简单的通俗易懂语言来进行回答。
膀胱癌分为表浅膀胱癌和浸润性膀胱癌。膀胱是一个空腔脏器，就是个囊肿的储尿器官。膀胱壁很薄，大约数毫米，有梗阻的时候可以到10毫米以上。膀胱壁从剖面来看，分为粘膜、粘膜下层、肌层（包括浅肌层和深肌层）和浆膜层（也就是外膜）。膀胱癌如果局限在粘膜层，叫Ta。肿瘤累及粘膜下层，也叫粘膜固有层，叫T1；侵犯肌肉层叫T2。没有侵犯肌肉的叫非肌层浸润癌，以前老的说法叫做表浅膀胱癌，包括了Ta和T1。还包括一种很特殊的膀胱癌，叫原位癌，就是肿瘤虽然局限在粘膜层，但是肿瘤的病理学特征呈高恶性的，细胞异性性很高，属于高级别膀胱癌，也叫平面肿瘤。
膀胱癌的细胞一般从细胞形态上分为低度恶性潜能尿路上皮肿瘤、低级别尿路上皮肿瘤和高级别尿路上皮肿瘤。通俗点说，就好比坏人都抓过来，但坏人之间也有区别，有小偷小摸的，社会危害性不大的就好比是低度恶性潜能尿路上皮肿瘤，MY和PC的诈骗的好比低级别尿路上皮癌，杀人放火无恶不作穷凶恶极的好比高级别尿路上皮癌。
特殊的是膀胱癌的原位癌和胃肠道的原位癌的概念是不一样的，消化道原位癌一般认为恶性程度较低，是癌前病变，但是膀胱癌不一样，膀胱癌的原位癌属于非肌层浸润癌，但是复发，进展的可能性极高，所以有独特的诊疗方案。概括说来，非肌层浸润癌位置表浅，可以通过经尿道手术TURBT切干净，做到切除基底阴性，这类膀胱癌也是最多的，占到膀胱癌的70，但侵犯到肌肉就属于浸润癌了，就无法通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT来切干净，所以浸润性膀胱癌一般推荐做膀胱全切术。
非肌层浸润性膀胱癌在经尿道电切术后很难做到完全不复发，即时切除基底活检是阴性的，原因在于膀胱癌本身的特点所决定的。膀胱癌有三个凸出特点，第一是复发性。如果不做膀胱灌注治疗的话，大概80%的患者在术后2年之内可出现复发，而且越是多发的（大于等于8个），初次复发时间短（小于1年），以后复发概率越大。除了复发，还有一部分膀胱肿瘤患者复发后病理级别、临床分期都提高了，也就是肿瘤变得更恶性了，这个叫做进展，主要决定因素包括了临床分级、分级和存在原位癌。第二是多发性。膀胱肿瘤在发现的时候很多患者存在多灶性，就是不仅仅只有一个肿瘤。所有膀胱肿瘤都有可能是多发的，可能有一个明显的肿瘤，但同时存在肉眼观察不清的很小的肿瘤，最多的时候我见过40-50枚膀胱肿瘤。第三是系统性。如果把整个膀胱粘膜比喻成一个村落的话，膀胱肿瘤是其中的坏分子。整个村子有可能是一个大家族，村子里的人品行都差不多，同样道理，整个膀胱粘膜，包括输尿管粘膜、肾盂粘膜、尿道粘膜，只要是接触尿液的管路粘膜都是一种粘膜，叫做尿路上皮。一个村子抓了坏人，可能还有潜在的坏人；一个膀胱粘膜里发现了一个肿瘤，还有很多上皮正在向肿瘤演化，得了膀胱癌，以后可能得输尿管癌，肾盂癌，甚至尿道癌。我以前做住院医师的时候管床管过一个70多岁的中学副校长，血尿，一查，得了膀胱癌，医院做电切TURBT。随后的8年时间，做了9次手术，从疾病的演进来看，膀胱癌（TURBT）-膀胱癌复发（9个月后，TURBT）-膀胱癌再复发（7个月后TURBT）-右肾盂癌（1年后切除右肾输尿管）-左输尿管癌（左输尿管软镜钬激光粘膜烧灼术，为了保肾，就一个肾了！）-尿道复发（切除阴茎、尿道全长）-最后只剩下一个肾输尿管皮肤造瘘！这个病例印象很深，因为他代表了尿路上皮癌的系统性、复发性、多发性，典型地不能再典型了。这个患者最后死于脑出血而不是尿路上皮癌！所以膀胱癌即使是恶性程度很高的膀胱癌，患者最后往往死于其他原因，这也是我们一般认为膀胱癌在全身器官里面恶性程度相对较低的原因，其他的比如胆管癌，胰腺癌，生存期半年就是谢天谢地了！正因为膀胱癌有这三个特点，才决定了发现表浅膀胱癌，做电切手术后就必须做膀胱腔内灌注治疗！而且一定要坚持不能中断。
什么样的患者需要做膀胱灌注治疗?所有的表浅膀胱肿瘤患者术后都推荐做膀胱灌注治疗，原因上面已经说了，不灌注的话，一旦复发，身体和经济上面临双重打击，及时灌药也只能把这种复发概率减低到2-30，而不是不复发。一般认为，如果术后2年内没有复发，那么以后肿瘤复发的概率就会逐渐下降的。
如何进行膀胱灌注？膀胱灌注分为两种，一种叫术后即可灌注，就是做完经尿道膀胱肿瘤电切后立即在膀胱里灌注药物。文献证实这种即可灌注的方法能够明显降低非肌层浸润膀胱癌的复发率，其原理是即可灌注能够杀灭术中播散的肿瘤和创面残留的肿瘤细胞，为了预防肿瘤种植，应在术后24小时内完成膀胱灌注化疗。推荐术后尽早灌注，如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。所有非肌层浸润癌都推荐术后即可灌注。但实际操作中，医师会综合患者术中瘤体切除后创面渗血情况、创面大小，有无副损伤比如膀胱穿孔等来综合决定。一般认为，除了低危膀胱癌以外的患者需要做维持灌注。低危膀胱癌复发几率很低，不推荐维持灌注。低危膀胱癌包括原发，就是第一次发现膀胱癌；单发，瘤体就一个；低级别尿路上皮癌，直接小于3cm，没有原位癌。符合以上所有条件才是低危患者。这些患者术后灌药灌注一次就可以了。
另外一种就是早期灌注和维持灌注。维持灌注就是按照疗程的要求，和医师约定时间定期规律进行膀胱灌注治疗。维持膀胱灌注化疗能降低肿瘤的复发率。早期灌注方案建议的是术后4-8周，每周一次膀胱灌注，之后维持灌注，也就是每月1次，维持6-12个月。甚至我见过有个别的患者灌药可达2-5年。
膀胱灌注药物怎么选择？常用的灌注药物包括了吉西他滨、表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素等。还有一种特殊的是卡介苗，没错，就是预防结核的那种接种疫苗，可以用来做膀胱灌注治疗。适应症是高危的表浅膀胱癌，包括原位癌CIS。高危膀胱癌指的是符合以下任何一项1）侵犯的粘膜下层的T1；2）高级别尿路上皮癌；3）原位癌CIS；4）同时满足多发、复发和直径大于3cm的低级别尿路上皮癌。BCG也可用选择用于中危膀胱癌的治疗，所谓中危，就是除了低危和高危以外的表浅膀胱癌。目前没有确切文献循证医学证据表明，以上化疗药物某一种优于其他药物，各种化疗药物都能获得同等疗效，医院的具体情况来进行选择。
膀胱灌注药物有副作用吗？膀胱灌注主要副作用是化学性膀胱炎和血尿，严重程度和灌注剂量和频率相关，多数副作用在停止灌注后可自行缓解。如果是BCG还会有局部刺激症状，如膀胱结核的表现。可以有血尿、全身流感样症状，少见的副作用包括结核性败血症、前列腺炎、睾丸炎等。在血尿明显的时候不能进行BCG的灌注。
灌药后注意事项是什么？
灌注前：
1）患者灌注前要排尿，通过尿常规来了解是否存在肉眼血尿和尿路感染；
2）导尿后测残尿，也就是导尿后不要急于灌药，了解流出的尿量情况。
3）每次灌注前排空膀胱。
灌注后
1）膀胱内的药物留置至少1个小时，变换身体位置，包括仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位，目的是使药物均匀地分布于膀胱粘膜各处；
2）如果残尿过多，应考虑在灌注2小时后导尿排出灌注药物，避免化疗药物残留；
3）排尿后要清洁双手和生殖器。
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