转载自《中华泌尿外科杂志》年4月第37卷第4期
原文作者：于宁李锋汪祖林俞仲伟
作者单位：医院泌尿外科
患者，女，47岁，因外院体检B超发现膀胱内高回声1个月，偶有肉眼血尿伴下尿路刺激症状于年7月人院，行CTU示膀胱右侧壁近膀胱颈口可见突向腔内大小约0.48cmx0.88cm结节影，平扫相应层面CT值约34HU，腔内面呈凹凸不平改变，浆膜面边缘毛糙，境界尚清，其周脂肪问隙密度稍增高，病灶未累及右侧输尿管开口。双侧肾盂、肾盏、输尿管未见扩张及异常密度影。双肾灌注及排泌功能正常，腹膜后未见明显肿大的淋巴结影。
术前诊断：膀胱肿瘤。患者于局麻下行膀胱镜检查+活检术，术中见膀胱三角区黏膜光整，双侧输尿管开口清晰，喷尿清，未见喷血，膀胱颈口11点处见一枚直径约25px菜花状新生物，表面粗糙带蒂，蒂短且宽，取活检，病理回报：膀胱恶性潜能未定的尿路上皮混合性乳头状肿瘤，以内翻性乳头状成分为主，含有部分外生性乳头。
在全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），见膀胱颈口11点处有新生物，距新生物基底部25px切除新生物，深达肌层，冲洗膀胱，吸净组织碎块，彻底止血，留置F22三腔导尿管，组织病理（图1A）报吉为腺性膀胱炎伴低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤。术后嘱患者去医院会诊，病理诊断为旺炽型囊性-腺性膀胱炎，免疫组织化学检查尿路上皮P53弱阳性（图1B）、Ki-%阳性、细胞角蛋白CK20阴性。荧光原位杂交（FISH）法检测CEP3、7、17和9p21位点异常。术后予积极抗炎治疗，于年10月来我院随诊再次全麻下行膀胱镜检查+TURBT术，术中见双侧输尿管开口清晰，膀胱颈黏膜光整，原手术部位未出现复发及癌变。膀胱三角区黏膜呈苔藓样变、色白，取活检送病理回报膀胱黏膜轻度慢性炎症，移行上皮鳞状化生伴不规则增生。
讨论
囊性-腺性膀胱炎（Cystitiscysticaetglandularis，CCEG）是一类由感染、梗阻、结石等慢性炎症刺激引起的膀胱黏膜增殖性病变。其发病机制尚不清楚，长期存在的慢性刺激可引起膀胱移行上皮细胞团呈巢状深入黏膜下层，形成vonBrunn巢。随着反应性刺激的持续存在或增强，细胞巢内可出现间隙，内腔覆盖多层柱状上皮形成腺状增生称为腺性膀胱炎，形成囊肿间隙并伴有粉红液体者称为囊性膀胱炎。目前学界建议将CCEG作为癌前病变，结合临床情况，根据其病理组织学特征、病变范围和增生状况进行综合诊治，其中以弥漫性病变，特别是呈旺炽型或异型增生并伴有肠上皮型或前列腺上皮型化生者，发生癌变的概率更高。肠上皮型较为罕见，严重者诊断为旺炽型囊性-腺性膀胱炎，该亚型病变本质为良性，通常多发呈大滤泡状并广泛分布于以三角区为中心的膀胱各壁。本病例为单发，新生物位于膀胱颈口11点处且膀胱三角区黏膜光整。因其可形成肿瘤样外观，故应注意与浸润性腺样癌巢、尿路上皮癌、膀胱腺癌、Mullerian源腺性增生性病变、中肾样化生等疾病相鉴别。肠上皮型与长期慢性炎症刺激高度相关，尤其多见于神经源性膀胱长期留置尿管者，长期慢性炎症刺激使膀胱黏膜处于临界癌变阶段，临床上推荐行多部位/多次活检和TURBT术，切除范围应超过病变部位25px，深度达黏膜下层，术后膀胱镜定期随诊观察以防止癌变的发生。
有关炎症-黏膜增殖性病变-肠上皮化生-腺癌的关系目前已逐渐在学界达成共识。炎症是这类膀胱黏膜增殖性病变，甚至是发生腺癌的初始致病因素。多数诊断为CCEG的患者均有较为严重的下尿路刺激症状如尿频、尿急甚至尿痛的临床表现，这类患者多伴有某些膀胱炎症性疾病。明确诊断为CCEG的患者（尤其是肠上皮型），TURBT术后需要仔细寻找膀胱炎症的病因并进行积极抗炎治疗，有随机对照研究结果显示，针对炎症的治疗能够有效防止CCEG的复发。
对于病理诊断为CCEG的患者，建议进一步行免疫组织化学和FISH法检测肿瘤相关标志物，包括尿路上皮P53、Ki-67、细胞角蛋白CK20等。P53基因突变及蛋白异常表达可见于多种恶性肿瘤组织，其在肠上皮型CCEG和膀胱移行细胞癌的发生、发展过程中都起重要作用。Ki-67是一种核增殖相关抗原，在多种肿瘤组织中高表达。研究表明P53和Ki-67在肿瘤发生发展过程中存在一定的关联性，这可能与突变型P53的激活或促进Ki-67表达有关。上述检查可以在分子生物学层面对CCEG的病因、分型和转归开展更为深入的研究。
通过相关文献复习，我们认为病理明确诊断-TURBT术-寻找膀胱炎症病因积极抗炎治疗-术后定期膀胱镜随诊，这些是目前CCEG诊治的最佳路径。以往在TURBT术后行膀胱内灌注局部化疗的治疗方法，不但会明显加重膀胱炎症反应和患者的尿路刺激症状，更无助于防止因长期炎症刺激导致的癌变的可能。
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